南昌市城镇职工基本医疗保险待遇政策
文章来源：南昌三三四医院发表时间：2017-05-16 15:57:16
南昌市城镇职工基本医疗保险待遇政策
一、门诊特殊慢性病待遇
南昌市城镇职工医保门诊特殊慢性病种共计有19种，门诊特殊慢性病种类及统筹年度高支付限额为： ⑴、恶性肿瘤限7000元；⑵、糖尿病限4500元；⑶、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限3000元；⑷、慢性阻塞性肺气肿限2500元；⑸、慢性肝炎限3000元；（6）、肺结核病限2000元；⑺、精神病限1000元；⑻、血友病限7000元；⑼、艾滋病限7000元；⑽、高血压病3000元。⑾、再生障碍性贫血限3000元；⑿、系统性红斑狼疮限2500元；⒀、帕金森氏综合症限2000元；⒁、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上3000元；（15）、冠心病冠脉支架置入术后3000元；（16）、老年痴呆症4000元；（17）、肾病综合症限2000元；（18）、器官移植后抗排斥治疗；（19）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。
患多种门诊特殊慢性病种的，仅限申报两种病种；高限额以核定的所患两种病种限额累加计算，高不超过10000元。
所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金高支付限额及大病保险高支付限额范围内。
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血透或腹透和器官移植后抗排斥治疗在政策范围内的费用，统筹支付90%，个人自付10%；其它门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、诊疗、用药范围的均不另设个人先自付比例，直接按统筹支付80%、个人自付20%比例报销。
二、 住院基本医疗待遇
1、起付标准和政策范围内的支付比例：南昌市城镇职工基本医疗保险起付标准和政策内支付比例统一为：
政策范围内的医疗费用是指在剔除各种政策规定先予支付的费用、超床位费、起付标准、全自费费用、限价材料的超限费用等之后的部分。
2、参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，第二次住院按20%的比例递减，之后不再递减。
3、三大目录：城镇职工基本医疗保险统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》。
“三大目录”相关项目的个人先行自付比例如下：
甲类药品全部纳入南昌市城镇职工基本医疗保险支付范围，乙类药品个人先行自付比例为10%。《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》目录中甲类项目全部纳入职工医疗保险支付范围并按规定支付，乙类项目个人先行自付8%，丙类项目个人先行自付10%。
三、大病保险待遇
南昌市城镇职工在参加基本医疗保险的同时即参加了大病保险，大病保险保费2016年每人每年为135元。在一个医疗保险年度内，南昌市城镇职工基本医疗保险住院统筹基金（含门诊特殊慢性病）年度高支付额度以上政策范围内的医疗费用由承办南昌市城镇职工大病保险的公司按照90%的比例报销；住院统筹基金支付费用7万元以下部分按照南昌市城镇职工基本医疗保险政策规定比例支付；7万元至10万元段内由承办南昌市城镇职工大病保险的公司按照90%的比例支付。南昌市城镇职工大病医疗保险年度高支付限额为32万元。
四、就医管理
参保职工在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用，个人应负担的部份，由个人支付；统筹基金应支付的部分、大病保险公司承担的部分，由医保经办机构统一与定点医疗机构实行即时结算，分别承担。
参保职工非本人原因造成未刷卡、因急诊急救在本市非医保定点医疗机构或在本市以外未联网的医保点医疗机构住院治疗的，需按照有关规定办理转诊手续，其医疗费用按照本市南昌市城镇职工医疗保险政策相关规定报销。住院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后三个月内凭身份证、医保卡、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。
参保职工需长期在外地居住且就医（含住院、门诊特殊慢性病）的，需在参保地医保局办理异地安置。
五、门诊特殊慢性病申请和待遇
（一）申请：参保职工应充分知晓门诊特殊慢性病种类，在明确本人可申请某种病种后，可以在工作日内到我院提出申请。具体提供材料及申报流程如下：
1、提交三级定点医疗机构出具的诊断证明、申报病种相关的出院小结、化验单、检查报告单等；
2、本人身份证、社保卡原件和复印件；
3、填写《南昌市城镇职工门诊特殊慢性病鉴定申请表》；
（二）待遇：医保规定，各病种规定了用药、治疗和检查范围，在范围内的医疗费用按规定报销；范围外的医疗费用由参保患者自付。
到医保办门诊慢性病窗口填写表格，省职工、区职工由患者或患者家属到当地医保局办理，市职工由医院医保办办理。
六、参保患者因意外伤害需要住院时，需办理外伤排外手续，经管医生通知患者或患者家属来医保办窗口领取《排外事故鉴定表》，医保办做好指导工作，出入院窗口必须按医保经办机构的审批意见为参保患者办理入院，属医保允许刷卡报销的，办理刷卡入院；属自费的，告知参保患者自费入院。
一、门诊特殊慢性病待遇
南昌市城镇职工医保门诊特殊慢性病种共计有19种，门诊特殊慢性病种类及统筹年度高支付限额为： ⑴、恶性肿瘤限7000元；⑵、糖尿病限4500元；⑶、脑溢血、脑梗塞、脑血栓形成限3000元；⑷、慢性阻塞性肺气肿限2500元；⑸、慢性肝炎限3000元；（6）、肺结核病限2000元；⑺、精神病限1000元；⑻、血友病限7000元；⑼、艾滋病限7000元；⑽、高血压病3000元。⑾、再生障碍性贫血限3000元；⑿、系统性红斑狼疮限2500元；⒀、帕金森氏综合症限2000元；⒁、心脏病合并心功能不全限Ⅱ级以上3000元；（15）、冠心病冠脉支架置入术后3000元；（16）、老年痴呆症4000元；（17）、肾病综合症限2000元；（18）、器官移植后抗排斥治疗；（19）、慢性肾功能衰竭（尿毒症期）。
患多种门诊特殊慢性病种的，仅限申报两种病种；高限额以核定的所患两种病种限额累加计算，高不超过10000元。
所有门诊特殊慢性病种待遇纳入住院统筹基金高支付限额及大病保险高支付限额范围内。
慢性肾功能衰竭（尿毒症期）血透或腹透和器官移植后抗排斥治疗在政策范围内的费用，统筹支付90%，个人自付10%；其它门诊特殊慢性病治疗及医药费用属于门诊特殊慢性病门诊检查、诊疗、用药范围的均不另设个人先自付比例，直接按统筹支付80%、个人自付20%比例报销。
二、 住院基本医疗待遇
1、起付标准和政策范围内的支付比例：南昌市城镇职工基本医疗保险起付标准和政策内支付比例统一为：
| 一级医疗机构 | 二级医疗机构 | 三级医疗机构 | |
| 起付标准 | 300元 | 500元 | 700元 |
| 报销比例 | 98% | 95% | 90% |
2、参保人在一个统计年度内多次住院的，以第一次住院的起付标准为基数，第二次住院按20%的比例递减，之后不再递减。
3、三大目录：城镇职工基本医疗保险统一执行《江西省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》（2010版）、《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》。
“三大目录”相关项目的个人先行自付比例如下：
甲类药品全部纳入南昌市城镇职工基本医疗保险支付范围，乙类药品个人先行自付比例为10%。《江西省基本医疗保险诊疗项目、医疗服务设施范围和支付标准目录(2011试行版)》目录中甲类项目全部纳入职工医疗保险支付范围并按规定支付，乙类项目个人先行自付8%，丙类项目个人先行自付10%。
三、大病保险待遇
南昌市城镇职工在参加基本医疗保险的同时即参加了大病保险，大病保险保费2016年每人每年为135元。在一个医疗保险年度内，南昌市城镇职工基本医疗保险住院统筹基金（含门诊特殊慢性病）年度高支付额度以上政策范围内的医疗费用由承办南昌市城镇职工大病保险的公司按照90%的比例报销；住院统筹基金支付费用7万元以下部分按照南昌市城镇职工基本医疗保险政策规定比例支付；7万元至10万元段内由承办南昌市城镇职工大病保险的公司按照90%的比例支付。南昌市城镇职工大病医疗保险年度高支付限额为32万元。
四、就医管理
参保职工在统筹地区定点医疗机构就诊发生的医疗费用，个人应负担的部份，由个人支付；统筹基金应支付的部分、大病保险公司承担的部分，由医保经办机构统一与定点医疗机构实行即时结算，分别承担。
参保职工非本人原因造成未刷卡、因急诊急救在本市非医保定点医疗机构或在本市以外未联网的医保点医疗机构住院治疗的，需按照有关规定办理转诊手续，其医疗费用按照本市南昌市城镇职工医疗保险政策相关规定报销。住院发生的医疗费用，先由个人垫付，出院后三个月内凭身份证、医保卡、住院发票等医疗保险经办机构规定的材料到参保地医疗保险经办机构报销医疗费用。
参保职工需长期在外地居住且就医（含住院、门诊特殊慢性病）的，需在参保地医保局办理异地安置。
五、门诊特殊慢性病申请和待遇
（一）申请：参保职工应充分知晓门诊特殊慢性病种类，在明确本人可申请某种病种后，可以在工作日内到我院提出申请。具体提供材料及申报流程如下：
1、提交三级定点医疗机构出具的诊断证明、申报病种相关的出院小结、化验单、检查报告单等；
2、本人身份证、社保卡原件和复印件；
3、填写《南昌市城镇职工门诊特殊慢性病鉴定申请表》；
（二）待遇：医保规定，各病种规定了用药、治疗和检查范围，在范围内的医疗费用按规定报销；范围外的医疗费用由参保患者自付。
到医保办门诊慢性病窗口填写表格，省职工、区职工由患者或患者家属到当地医保局办理，市职工由医院医保办办理。
六、参保患者因意外伤害需要住院时，需办理外伤排外手续，经管医生通知患者或患者家属来医保办窗口领取《排外事故鉴定表》，医保办做好指导工作，出入院窗口必须按医保经办机构的审批意见为参保患者办理入院，属医保允许刷卡报销的，办理刷卡入院；属自费的，告知参保患者自费入院。
